わたしの薔薇　図録申込書

リビエール40周年記念号
「わたしの薔薇　」図録申込書

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申し込み日	2019年　　月　　日
氏　　名
連絡先電話番号
冊数	冊
申込合計金額	円　　（送料込みの金額をご記入ください）価格　1080円（税込み）9月末まで　10月以降のお申込みは1100円（税込み）となります。　送料1冊220円　2冊300円
お支払方法	現金（　）　　　　　　　振込（　）　振込先：みずほ銀行　吉祥寺支店（普通）　2019995（有）リビエール